Formulir Pendaftaran
×
Harap Siapkan Beberapa Data dan Dokumen dibawah ini Sebelum Mengisi Formulir
Kartu Keluarga
Akta
Data Calon Santri :
Tinggi Badan
Berat Badan
Lingkar Kepala
Nama Asal Sekolah beserta alamatnya
Data Orang Tua :
Nomor HP
Penghasilan
0%
Data Santri
Detail Santri
Data Ayah
Data Ibu
Data Pelengkap
Jenis Pendaftaran
SANTRI BARU
SANTRI PINDAHAN
Jenjang Pendidikan
--- Jenjang Pendidikan ---
SMP (Sekolah Menengah Pertama)
SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)
Madrasatul Qur'an (WUSTHA)
Madrasatul Qur'an (ULYA)
Mahasiswa
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NISN
CEK NISN DISINI
Nomor Seri Ijazah
Ijazah Belum Ada
NO KK
Nomor STBL
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
--- Pilih Agama ---
Islam
Kristen
Khatolik
Protestan
Status Dalam Keluarga
--- Status Anak ---
Anak Kandung
Anak Angkat
Anak Sambung
Anak Tiri
Lainnya
Urutan Anak ke-
Jumlah Saudara
Alamat
Provinsi
-- Pilih Provinsi --
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten
-- Pilih Kabupaten --
Kecamatan
-- Pilih Kecamatan --
Kelurahan / Desa
-- Pilih Kelurahan / Desa --
Alamat
Selanjutnya
Data Santri
Detail Santri
Data Ayah
Data Ibu
Data Pelengkap
Sekolah Asal
Alamat Sekolah
Provinsi
-- Pilih Provinsi --
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten
-- Pilih Kabupaten --
Kecamatan
-- Pilih Kecamatan --
Kelurahan / Desa
-- Pilih Kelurahan / Desa --
Alamat
Berat Badan
Tinggi Badan
Lingkar Kepala
1. Saluran Nafas
- Sesak Nafas / Asma
Ya
Tidak
- Batuk Berdahak
Ya
Tidak
- TBC
Ya
Tidak
2. Ginjal / Saluran Kemih
- Susah Buang Air Kecil
Ya
Tidak
- Penyakit Ginjal
Ya
Tidak
- Kencing Batu
Ya
Tidak
3. Saluran Cerna
- Sakit Lambung / Maag
Ya
Tidak
- Amandel
Ya
Tidak
- Radang Tenggorokan
Ya
Tidak
- Usus Buntu
Ya
Tidak
4. Kulit
- Cacar Air
Ya
Tidak
- Jamur Kulit
Ya
Tidak
5. Penyakit Lainnya
- Typus
Ya
Tidak
- Demam
Ya
Tidak
- Demam Berdarah
Ya
Tidak
- Epilepsi (ayan)
Ya
Tidak
Riwayat Merokok/Alkohol/Narkoba
1- Pernah Merokok?
Pernah
Tidak Pernah
2- Pernah Minum Alkohol?
Pernah
Tidak Pernah
3- Pernah Mengkonsumsi Narkoba ?
Pernah
Tidak Pernah
PERNYATAAN SANTRI
Saya bersedia meninggalkan kebiasaan buruk
Bersedia
Tidak Bersedia
Sebelumnya
Selanjutnya
Data Santri
Detail Santri
Data Ayah
Data Ibu
Data Pelengkap
NIK AYAH
Nama Ayah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Ayah
--- Pendidikan Terakhir ---
Tidak Tamat SD
SD/Sedejarat
SMP/SLTP/Sederajat
SMA/SMK/SLTA/Sederajat
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Pekerjaan Ayah
--- Jenis Pekerjaan Ayah ---
1. Tidak Bekerja (Di rumah saja)
2. Almarhum
3. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
4. Dokter/Bidan/Perawat
5. Guru/Dosen
6. Nelayan
7. Pedagang
8. Pegawai Swasta
9. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
10. Pengusaha/Wiraswasta
11. Pensiunan
12. Petani/Peternak
13. Pilot/Pramugari
14. PNS (Selain No.4 dan No.5)
15. Politikus
16. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
17. Sopir/Masinis/Kondektur
18. TNI/Polri
Lainnya
Penghasilan Ayah
--- Pilih Penghasilan Ayah ---
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 - Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 - Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 - Rp. 5.000.000
Lebih dari Rp. 5.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nomor HP Ayah
Sebelumnya
Selanjutnya
Data Santri
Detail Santri
Data Ayah
Data Ibu
Data Pelengkap
NIK Ibu
Nama Ibu
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Ibu
--- Pendidikan Terakhir ---
Tidak Tamat SD
SD/Sedejarat
SMP/SLTP/Sederajat
SMA/SMK/SLTA/Sederajat
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Pekerjaan Ibu
--- Jenis Pekerjaan Ibu---
1. Tidak Bekerja (Di rumah saja)
2. Almarhum / Almarhumah
3. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
4. Dokter/Bidan/Perawat
5. Guru/Dosen
6. Nelayan
7. Pedagang
8. Pegawai Swasta
9. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
10. Pengusaha/Wiraswasta
11. Pensiunan
12. Petani/Peternak
13. Pilot/Pramugari
14. PNS (Selain No.4 dan No.5)
15. Politikus
16. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
17. Sopir/Masinis/Kondektur
18. TNI/Polri
Lainnya
Penghasilan Ibu
--- Pilih Penghasilan Ibu ---
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 - Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 - Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 - Rp. 5.000.000
Lebih dari Rp. 5.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nomor HP Ibu
Sebelumnya
Selanjutnya
Data Santri
Detail Santri
Data Ayah
Data Ibu
Data Pelengkap
Riwayat Orang Tua / Keluarga
1- Bapak & Ibu masih lengkap
Ya
Tidak
2- Bapak & Ibu berpisah
Ya
Tidak
3- Bapak meninggal
Ya
Tidak
4- Ibu meninggal
Ya
Tidak
5- Bapak & Ibu meninggal
Ya
Tidak
Wali dengan Ayah/Ibu
Nama Wali
Alamat Wali
Pekerjaan Wali
--- Jenis Pekerjaan Wali ---
1. Tidak Bekerja (Di rumah saja)
2. Almarhum / Almarhumah
3. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
4. Dokter/Bidan/Perawat
5. Guru/Dosen
6. Nelayan
7. Pedagang
8. Pegawai Swasta
9. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
10. Pengusaha/Wiraswasta
11. Pensiunan
12. Petani/Peternak
13. Pilot/Pramugari
14. PNS (Selain No.4 dan No.5)
15. Politikus
16. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
17. Sopir/Masinis/Kondektur
18. TNI/Polri
Lainnya
Nomor Hp Wali
Tahun Ajaran
2021 / 2022
2022 / 2023
2023 / 2024
2024 / 2025
2025 / 2026
2026 / 2027
Pernyataan
Saya Bersedia Melakukan Pendaftaran Ulang Maksimal 3 hari setelah Penginputan data ini
Sebelumnya
KIRIM